'요양병원 암보험금 지급'…삼성생명·금감원, 엇갈리는 입장차

금융감독원./사진=머니S DB

‘암보험 요양병원 입원비 지급’과 관련해 금융감독원과 삼성생명의 입장이 엇갈리고 있다. 금감원은 삼성생명의 ‘암보험 요양병원 입원비 지급’과 관련해 “금감원 조사결과 ‘전부 지급’해야 한다는 입장이다. 삼성생명 측에서 제출하는 자료를 보고 판단하겠다”고 밝혔다. 반면 삼성생명은 “요양병원 입원일수에 따라 보험금을 산정했다”고 설명했다.
22일 전재수 더불어민주당 의원이 금융감독원에서 받은 자료에 따르면 삼성생명은 요양병원 암보험금 입원비 287건에 대해 재검토 권고를 받았다. 이 중 전부 수용은 36건(12.5%)에 불과했다. 나머지 190건(66.2%)에 대해서는 일부(보험금의 30~50%) 수용했고 61건(21.3%)은 지급을 거절했다. 생보사 '빅3'에 속하는 한화생명과 교보생명은 각각 69.5%, 50.7% 완전지급한 점을 감안하면 큰 차이다. 삼성생명 관계자는 “요양병원 입원일수에 따라 보험금을 산정했다”고 설명했다.

생명보험사 '빅3' 암보험 요양병원 입원비 지급 현황./자료=전재수 의원

지난해 9월 금감원은 30여개의 판례와 관련 민원에 대해 분쟁조정위원회(이하 분조위)에서 결정한 내용을 기반으로 ▲말기암 환자의 입원 ▲집중 항암치료 중 입원 ▲암수술 직후 입원에 대해 보험사가 요양병원 입원비를 지급해야 한다는 기준을 세웠다. 이후 각 보험사에 재검토 권고를 내렸다.
암보험 요양병원 입원비 지급 논란의 쟁점은 ‘암의 직접치료 여부’다. 약관에는 ‘암의 직접치료’에 한해 보험금을 지급한다고 돼 있는데 가입자는 요양병원 입원도 직접치료에 포함된다며 보험금을 요구했다. 반면 생보사들은 요양병원 입원을 직접치료로 볼 수 없다며 보험금 지급을 거부해왔다.

금감원은 보험금을 모두 지급해야 한다는 입장이다. 앞서 요양병원 암보험 지급 관련 케이스를 모두 조사한 결과 모두 지급해야 한다고 결론 내렸다. 윤석헌 금융감독원 원장도 지난 14일 “즉시 연금과 암보험 분쟁은 삼성생명 등 대형 보험사들이 차지하는 비중이 큰 만큼 알아서 모범을 보여줬으면 하는 바람”이라고 보험금 지급을 권고했다.


금감원 관계자는 “삼성생명은 (암보험 요양병원 입원비 지급)개별 건에 대해서 검토한 자료를 아직까지 제출하지 않은 상태다”며 “왜 일부수용인지, 거절인지에 대해 자료를 제출하고 나면 내용을 보고 차후 조치를 결정하겠다”고 말했다.