도수치료·체외충격파 치료 등 비급여 지료로 지급된 실손보험이 늘어가고 있다./사진=뉴스1 이재명 기자
금융위원회는 실손보험을 '보편적 의료비'와 '중증환자' 중심으로 적정 보장하도록 개편해 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험상품으로 전환을 유도한다고 1일 밝혔다.
우선 새롭게 출시되는 실손보험의 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 자기부담률을 차등화하고, 비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보장을 합리화한다.
급여 보장의 경우에는 입원은 중증질환인 경우가 많고 의료비 부담이 높으며, 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다.
외래의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다.
또 임신·출산이 보험의 영역으로 신규 포함됨에 따라 그동안 보장에서 제외됐던 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대하기로 했다.
비급여 보장은 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등 차등화를 통해 보장을 합리화한다.
중증 비급여(특약1)는 중증환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것으로서 중증 치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 보장(한도, 자기부담 등)을 유지한다.
특히 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만 원을 신설해 현행 4세대 실손보험보다 중증질환 보장을 강화한다. 중증질환은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환으로 보건당국이 대상 질환 조정시 자동 연동하는 구조다.
비중증 비급여(특약2)는 의료체계 왜곡 및 보험료 상승의 주원인으로 지목되는 만큼 과다 보상으로 인한 의료체계 왜곡 및 과도한 보험료 부담 문제 해결을 위해 보장한도·범위 축소, 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화한다.
아울러 비중증 비급여(특약2)의 경우 비급여 관리 효과 등을 보아가며 향후 출시시기를 확정할 예정이다.
현행 4세대 실손보험에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 동일하게 적용된다.
다만 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않으며, 비중증 비급여(특약2)에 한해 과다 이용 가능성 및 보험료 부담의 형평성을 위해 할인·할증제도를 적용한다.
약관변경(재가입) 조항이 없는 1만 6000건의 1세대 및 초기 2세대 실손보험 가입자에 대해서는 계약 재매입을 시행한다.
의료 이용량은 많지 않으나 높은 실손 보험료 부담 등으로 초기 가입자가 원하는 경우(선택사항), 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 예정이다.
이 과정에서 소비자 보호를 위한 설명 강화, 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있으며, 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다.
계약 재매입의 구체적인 실행방안은 보험업계와 추가 논의를 거쳐 올해 하반기 중 발표할 예정이다.
끝으로 비급여 보상기준 정비를 위해 금융감독원은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련하고, 소비자에게 실손보험에 대한 정확한 정보를 제공하여 실손보험 운영의 투명성을 제고하고, 소비자의 알권리 및 선택권을 강화하기 위해 실손보험 공시를 확대할 예정이다.
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