[똑똑보험] 약관상 '암'에 해당돼야 보험금 받는다

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#. 직장인 A씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견돼 절제술 시행 후 ‘암(C코드 부여)’으로 진단 받았으나 보험회사는 병리보고서 등 의료심사 결과, 해당 종양은 상피내암(제자리암 의미)으로 약관상 ‘암’에 해당하지 않는다는 이유로 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급했다.
금융감독원은 암 보험금 분쟁이 많은 사례를 중심으로 꼭 알아둘 정보를 소개했다.

암 보험금(진단비)을 받기 위해서는 보험약관이 정한 방법에 따라 진단 확정을 받아야 한다. 암 보험 약관은 암 진단 확정을 해부병리나 임상병리 전문의 자격증 소유자가 내려야 하고 진단은 조직·혈액 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다. 암이라 해도 약관상 보장하는 암 코드가 아니라면 보험금이 적거나 없을 수 있다.


암 환자가 갑자기 사망해 병리 진단을 할 수 없을 때는 임상학적 진단을 증거로 인정한다. 이런 경우에는 환자가 암 진단·치료를 받고 있었다는 사실을 증명할 문서가 필요하다.

일반적으로 보험은 첫 보험료를 낸 날부터 보장을 시작하지만 암 보험은 계약일을 포함해 90일이 지난 91일째부터 보장을 시작한다. 

암 보장 개시일 전에 암으로 진단 확정을 받았다면 계약 자체가 무효이거나 보험금을 받을 수 없다.

암 보장 개시일은 지났지만 계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단을 확정했다면 상품별로 차이가 있지만 전액이 아닌 50%를 진단비로 지급한다. 

병원에 입원했다고 무조건 암입원비가 지급되는 것도 아니다. 보험약관에서는 피보험자가 질병(암)의 치료를 직접목적으로 병원에 입원해 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있다. 

따라서 통원이 가능한 상태에서 입원한 경우 입원비 지급이 거절될 수 있으며 보험금 지급여부의 결정을 위해 조사나 확인이 필요할 수 있다.