해당 병원 실장은 의사 ID(이용자번호)를 이용해 환자 입원기간 중 진료기록에 매일 또는 격일 간격으로 면역주사제 허위처방을 끼워 넣었다. 실제 환자에게 주사하지 않고도 보험사 청구용 진료비 내역을 부풀리는 수법이다.
병원은 김씨가 입원해 있던 141일이란 기간 동안 총 273개의 면역주사제를 허위 처방했다. 김씨는 병원에서 발급받은 허위서류를 보험사에 제출해 실손보험금 약 2900만원을 편취했다.
이러한 수법은 실손보험을 취급하는 주요 보험사 FDS(이상거래탐지시스템)에 적발됐다. 이에 해당 보험사는 적발 사실을 금융당국과 공유한 뒤 당국과 공동 수사에 나섰다.
금융감독원 등의 현장조사 결과 지난해 말 기준 김씨 일당처럼 면역주사제 허위처방 내역을 진료기록부에 끼워 넣은 병원 및 환자 269명이 총 8억7000만원 규모의 실손보험금을 부당 편취한 사실이 드러났다.
실손보험은 국민 대다수가 가입한 민간의료보험으로 국민건강보험과 함께 의료비 보장에 기여하고 있다. 다만 실손보험과 관련한 허위·과장청구 등 보험사기가 계속 발생하고 있다.
8일 금감원에 따르면 지난해 말 기준 진단서 위·변조를 통해 실손·장기보험금 부당 청구 금액은 총 2337억원으로 전년 말 2031억원보다 306억원 늘었다. 해당 기간 적발 인원도 5409명 증가한 1만9401명으로 매년 증가세다.
주로 사용되는 수법으로는 ▲발병사실이 없음에도 허위·과장 수법을 통해 진단서 받기 ▲입원하지 않고도 서류 조작 ▲질병·재해로 인한 경미한 피해 의도적 부풀리기 ▲장해가 없음에도 발생한 것처럼 위장 등이 있다.
실손보험금 허위청구 등 보험사기 행위는 제8조 보험사기방지특별법에 따라 최대 10년 이하 징역 또는 5000만원 이하 벌금을 부과할 수 있는 중대범죄 중 하나다. 또 사기로 취득한 보험금이 5억원 이상이면 무기징역까지도 가중처벌이 가능하다.
사법당국은 지난 7월부터 보험사기를 근본적으로 뿌리 뽑기 위해 한층 강화된 보험사기 양형기준을 적용하고 있다.
금감원 역시 보험사기에 비교적 취약한 실손보험에 대한 조사를 더욱 강화하겠다는 방침이다.
금감원 관계자는 "보험사기가 점차 지능화·조직화하고 있어 수사기관 및 건보공단과의 긴밀한 공조를 통해 민생침해 보험범죄를 근절할 것"이라며 "비상식적인 보험사기 제안을 받거나 의심사례를 접하면 '보험사기 신고센터'에 적극 제보해주길 바란다"고 말했다.
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