[똑똑보험] '눈 수술' 받으면 보험금 두번 나올까

안구수술 시 좌우 눈에 대한 수술급여금이 따로 나올 수 있다. 단, 보험상품별 약관에 따라 보험금 지급여부가 다를 수 있어 확인이 필요하다./사진=이미지투데이DB

#.평소 당뇨병을 앓던 정모씨(53)는 최근 눈 부위에 이상이 생겨 병원을 찾았고 당뇨성 망막병증 및 유리체 출혈이라는 진단을 받았다. 이후 양안 안구내 레이저 수술을 받은 정씨는 보험사에 보험금을 청구했다. 이때 정씨는 좌·우측 안구에 대한 수술보험금을 각각 지급받을 수 있다는 주변 지인의 조언을 듣고 보험사에 청구했지만 거절당했다. 수술급여금을 1회만 지급한다는 것이 보험사 입장이었다. 정씨는 바로 금융감독원에 민원을 제기했다.
기본적으로 질병 수술에 대한 보험금은 1회만 지급되는 것이 원칙이다. 하지만 눈 수술의 경우 보험상품 약관에 따라 해석이 달라진다는 것이 전문가들의 주장이다. 정씨는 좌·우 각각의 눈 수술에 대한 보험금을 지급받을 수 있을까.

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보험금 '좌우 눈'에 따로 나올까

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정씨가 금융감독원에 제기한 민원은 양측 안구 수술비가 각각 지급되지 않는 것은 부당하다는 내용이다. 당뇨성 망막병증 및 유리체 출혈 진단 후 양안 안구내 레이저술을 시행했지만 동시에 2종류 이상의 수술을 받은 경우에 해당돼 수술급여금이 1회만 지급됐다는 주장이다.


정씨는 "보험약관상 왼쪽 눈, 오른쪽 눈은 각각 다른 부위로 판단한다고 지인 설계사에게 들었다"며 "약관상 각각 수술비를 지급하는 게 맞다고 본다"고 말했다.

하지만 정씨가 가입한 보험약관에 따르면 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우 그 수술 중 가장 높은 급여금에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 수술급여금을 지급하는 것으로 규정돼 있는 것으로 나타났다.

정씨가 주장한 보험약관은 타 보험상품의 약관이었던 것으로 나타났다. 상품별로 보험약관이 상이하다는 점을 제대로 인지하지 못한 결과다.

금융감독원은 "민원인이 제시한 보험약관은 타 보험회사가 현재 판매중인 보험상품의 약관"이라며 "해당 보험계약이 아닌 다른 보험상품의 약관을 기준으로 수술급여금을 지급하도록 권고하기 어렵다"고 설명했다.

타 보험사 보험약관은 동시에 두 종류 이상의 수술을 받더라도 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우 수술급여금을 각각 지급하도록 규정됐다. 정씨가 이 상품에 가입했다면 좌·우 눈 수술에 대한 보험금을 각각 지급받을 수 있었던 셈이다.

보험업계 관계자는 "안구수술의 경우 각각의 눈을 별개의 부위로 본다"며 "하지만 가입보험에 따라 약관이 상이하다. 각각의 눈 수술에 대해 보험금이 지급될 수도 있고 안될 수도 있다"고 설명했다.

이어 "보험소비자 입장에서는 보험 가입 시 수술급여금 지급여부 부분을 제대로 살필 필요가 있다"고 덧붙였다.