[똑똑 보험] 2년 지난 보험금 받을 수 있다? 없다?

/사진=이미지투데이

# 과거 지인의 부탁으로 얼떨결에 실손의료보험에 가입한 A씨는 2년 전 속쓰림이 심하고 소화가 안돼 위내시경검사를 받았다. 당시 A씨는 수술이 아닌 검사를 받은 것이어서 보험금을 받을 수 있다는 생각을 못했다. 이후 검사 받은 일을 까맣게 잊고 지내던 A씨는 최근 실손의료보험료가 인상된다는 기사를 읽다가 질병치료를 위해 내시경검사를 할 경우에도 보장받을 수 있다는 사실을 알게 됐다.

A씨는 2년이 지난 지금이라도 보험금을 받을 수 있을까. 결론부터 말하면 받을 수 없다. 2014년 이전 보험상품에 가입한 소비자가 질병으로 인해 검사 및 수술을 받을 때 2년 간 이에 대한 보험금을 청구하지 않으면 보험금 청구권 자체가 소멸되기 때문이다.

◆지레짐작 말고 보험금 청구부터

A씨처럼 대부분의 가입자들은 큰 사고가 나거나 치명적 질병에 걸려 수술을 받는 경우가 아니면 보험금을 받을 수 있는지 알지 못한다. 보험금 지급규정과 항목 자체가 알아보기 어렵게 만들어져서다.

병원에서 검사를 받거나 수술을 받았을 때 해당 부분이 보험금 지급대상이 되는지 알고 싶다면 ‘수술특약’에 첨부된 수술분류표를 보면 된다. 하지만 대부분의 보험사 수술분류표는 정확한 수술명칭이 아닌 신체부위에서 이뤄지는 수술에 대한 개념정리와 해당 수술이 어떤 등급의 수술보험금을 받는지 등을 안내할 뿐이다.

반면 병원에서 발급하는 진단서에는 수술에 대한 개념이 아닌 수술명칭이 적혀 있다. 보험가입자로서는 수술진단서에 적힌 수술 명칭도 생소한 데다 약관의 수술분류표와도 일치하지 않아 답답할 수밖에 없다. 현실적으로 가입자가 보험금을 받을 수 있는지 바로 알아채기 힘든 상황이다.

그나마 암·뇌졸중·급성심근경색 등 중대질환으로 수술을 받은 경우에는 보험금을 청구해야겠다는 생각이라도 할 수 있지만 A씨처럼 애매한 상황에서는 보험금을 받기 어려울 것이라고 지레짐작하는 경우가 많다.

따라서 질병으로 검사나 수술을 받았을 때는 지레짐작하지 말고 일단 보험사에 보험금을 청구하는 것이 좋다. 담당 보험설계사가 있다면 설계사에게 먼저 연락해 도움을 받는 것도 현명한 방법이다. 일반적인 상식과 달리 보험금이 지급되는 항목도 있어 보험금 청구는 약간의 가능성만 있으면 하는 게 좋다.

◆소멸시효 넘기기 전에 보험금 청구해야

만약 과거에 병원에서 받은 수술이 뒤늦게 보험금 지급대상임을 알게 되더라도 2년 안에 청구하면 보험금을 받을 수 있다.  

특히 지난해 1월 이후 보험상품에 가입한 소비자는 3년 안에 보험금을 청구할 수 있다. 현행법에 따르면 보험금 청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금 반환청구권 및 배당금청구권을 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성된다. 

다만 가입자가 보험사고 발생여부를 몰랐거나 식물인간 등의 사유로 수년간 보험금을 청구할 수 없는 상황에 처했을 경우에는 보험금 청구 소멸시효가 끝났더라도 보험금을 받을 수 있다.