보건복지부가 건강보험 지불제도 개혁과 의료남용 차단 등을 내용으로 하는 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)을 발표했다. 사진은 서울의 한 병원 대기실로 기사와 직접적인 관련 없음. /사진=장동규 기자
보건복지부가 건강보험 지불제도 개혁과 의료남용 차단 등을 내용으로 하는 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)을 발표했다. 사진은 서울의 한 병원 대기실로 기사와 직접적인 관련 없음. /사진=장동규 기자


정부가 병원·약국 등 의료 이용이 적은 청년 등에게 납부한 건강보험료 일부를 바우처로 지급하는 방안을 도입할 예정이다. 진료량보다는 의료의 질과 성과를 차등 보상하는 대안적 지불제도도 확대된다. 의료 남용 차단을 위해 의료서비스 과다 이용 시에는 본인부담을 높인다.


보건복지부는 4일 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)을 발표했다.

최근 지역․필수의료 공백, 필수의약품 부족 등 의료공급 위기와 인구 고령화와 저출산 등에 따른 사회 전반의 축소가 급격하게 진행되면서 건강보험의 지속가능성에 대한 우려가 제기된다. 정부는 기존 건강보험 정책은 보장률 제고에 편중돼 현행 지불제도가 유발하는 구조적 문제가 더 악화한다고 봤다.


이번 계획의 4대 추진방향은 ▲건강보험 지불제도 개혁 ▲의료서비스 지원체계 개선 ▲의료남용 차단과 보험재정 관리 ▲필수의약품 안정적 공급과 의료혁신 지원 등이다.

정부는 필수의료 등 저평가 항목을 집중 인상할 수 있도록 수가 결정구조를 개편한다. 의료행위의 난이도․위험도․시급성, 의료진 숙련도, 당직․대기시간, 지역격차 등 기존 행위별 수가 산정 시 충분히 반영하지 못했던 사항을 보완하기 위하여 공공정책수가를 도입한다.


행위별 수가의 틀을 넘어, 진료량보다는 의료의 질·성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제도 도입을 추진한다. 행위별 수가제는 병원, 의원 등의 협상으로 결정하는 환산지수에 업무량과 인력, 위험도 등을 고려해 매기는 상대가치점수를 곱하는 방식이다. 앞으로는 저평가된 항목의 상대가치점수를 집중적으로 인상한다.

지불제도 개혁을 위한 모형 개발, 시범사업 등을 지원하기 위하여 혁신계정을 도입하고, 심사․평가도 성과 중심의 통합적 체계로 전환한다. 복지부는 대안적 지불제도가 건강보험 총 요양 급여비에서 차지하는 비중을 지금(5.5%)보다 2배(11%)로 늘릴 계획이다.


의료격차 해소를 위해 국립대병원 등 거점기관 중심으로 지역 의료기관 간 연계․협력을 강화하여 생애․질병 단계별로 필요한 의료를 적시에 제공할 수 있는 전달체계를 구축한다.

맞춤형 건강검진 및 다제약물 관리 등 만성질환에 대한 포괄적 관리체계를 구축한다. 정신․여성․아동 건강관리 서비스 확대 및 노년층 욕구에 부합하는 거주지 중심 생애말기 의료 지원을 추진하는 등 예방과 통합적 건강관리 지원도 강화한다.

본인부담상한제와 재난적 의료비 지원을 지속 확대하고, 보험료 체납에 따른 급여 제한을 최소화하는 등 취약계층을 위한 의료안전망을 개선한다.

연간 의료 이용이 현저히 적은 가입자에게 전년에 납부한 보험료 10%(연간 12만 원 한도)를 바우처로 지원한다. 건강생활실천지원금 지원 대상을 늘리는 등 자기 주도적 건강관리에 대한 혜택을 확대한다.

환자에게 불리한 비급여 선택을 방지하기 위해 비급여 진료 정보를 충분히 제공하고 금융위원회와 협력해 실손보험 개선체계를 구축한다. 비급여 명칭․분류코드은 표준화해 비급여 목록을 마련하고, 해당 항목별 권장가격을 제시하는 방안을 검토한다.

도수치료, 백내장 수술 등 비(非)중증 과잉 비급여 진료는 급여·비급여 혼합진료 금지 적용을 추진한다. 재평가를 통해 비급여 진료도 퇴출 기전을 마련하는 등 비급여 관리를 대폭 강화한다.

의료서비스 과잉 공급 방지를 위해 분기별로 의료 이용량 및 의료비 지출에 대한 알림서비스를 제공하고 과다 이용 시에는 본인부담을 높이는 등 합리적 의료 이용을 유도한다.

역가입자의 재산보험료 축소, 피부양자 제도 개선 등 보험료 부담의 공정성․형평성 제고를 위한 '소득 중심 부과체계 개편'은 계속 추진한다. 여기에 유튜버 등 새로운 형태의 소득에 대한 보험료 부과방식을 검토한다.

필수의약품 등이 안정적으로 공급될 수 있도록 국산 원료의 사용을 유도하고, 국내 생산 기반시설(인프라) 유지를 위하여 약가를 우대하는 등 다각적 지원을 강구한다.

현재 치료법이 없는 질환의 치료 기회를 열어주거나, 기존 치료법보다 현저히 효과가 우수한 혁신적 의료기술은 ▲등재기간 단축 ▲경제성 평가 완화 ▲가격 우대 등을 통해 신속하게 도입될 수 있도록 지원한다.

특히 연구개발(R&D) 투자, 필수의약품 공급, 일자리 창출 등을 통해 보건의료 혁신을 주도하고 안정적 공급망 구축에도 기여하는 기업에게 가격 우대 등 혜택을 제공하는 방안을 검토한다.