[똑똑보험] 크기 상관없이… '용종 제거'도 실손처리 됩니다

사진=뉴스1DB

#.서모씨(31)는 최근 대장내시경이 포함된 건강검진을 받았다. 마취 후 깨어나니 의사로부터 작은 용종을 제거했다는 진단을 받았다. 며칠 후 서씨는 직장동료와 검진에 대한 얘기 중 내시경 때 제거한 용종치료가 실손보험처리 된다는 사실을 알게됐다. 서씨는 "건강검진 자체가 실손보험 대상이 아니여서 용종치료에 대한 보험금 청구는 생각하지 못했다"고 말했다.

질병치료와 무관하게 예방적으로 시행하는 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아니다. 실손보험의 경우 예방이나 미용이 목적이면 보장하지 않기 때문이다.

다만 용종제거의 경우 치료가 필요한 질환으로 실손 처리가 가능하다. 하지만 대부분의 검진자는 용종 제거에 대해보험금 청구가 가능하다는 사실을 인지하지 못하고 있다.

◆용종 제거, 크기 관계없이 모두 실손처리

용종이란 점막이 비정상적으로 자라 혹이 돼 장의 안쪽으로 돌출돼 있는 상태를 말한다.

종류도 종양성 용종, 비종양성 용종으로 나뉜다. 이중 종양성 용종은 또 다시 선종과 악성용종으로 구분된다. 내시경 중 의사는 자신의 소견 아래 종류에 관계없이 용종을 제거할 수 있다. 다만, 의사가 주로 제거하는 용종은 위험도가 높은 선종과 악성종양인 편이 많다. 

용종의 크기는 보험금 청구와 무관하다. 길이가 짧든 길든 용종을 제거했다면 보험금 지급요건을 충족한다. 또한 위에서 발견돼 제거된 용종치료도 보험금 청구가 가능하다.

대부분의 검진자는 용종제거도 검진의 일부분이라 여긴다. 하지만 용종제거는 명백히 치료의 행위로 간주돼 실손보험 수술특약(종수술)에 가입돼 있다면 보험금을 받을 수 있다. 

보험금은 특약 내용에 따라 상이하다. 적게는 몇만원부터 많게는 수십만원까지 지급받는다. 용종 제거 후 보험금 청구를 진행한다면 자신의 실손보험 수술특약 내용을 제대로 확인하는 것이 좋다.

보험금 청구는 의사의 진단서와 진료비영수증 등을 보험사에 제출하면 된다. 단, 진단서에는 의사의 소견 아래 용종을 제거했다는 부분이 명확히 기재돼야 보험금을 지급받을 수 있다.

보험사 관계자는 "단순 검진은 실손보험으로 청구가 불가능하지만 의사의 소견으로 치료한 부분은 보험금이 지급될 수 있다"고 설명했다.

또한 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직검사 비용 등도 실손보험 보장이 가능하다.

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◆"실손 청구, 검진자에 고지해야"

건강검진 시 위나 대장내시경의 경우 시행 전 병원에서 검진자에게 동의서를 받는다. 내시경 중 용종 발견 시 이를 제거해도 좋다는 동의다. 

하지만 정작 검진자에게 용종 제거 후 실손보험 청구가 가능하다는 고지는 제대로 하지 않는 실정이다. 이에 대부분의 검진자는 소중한 보험 청구 기회를 날리고 있다. 

보험업계 관계자는 "건강검진 의료기관에서 동의서 작성 때만이라도 실손보험금 청구에 관한 내용을 고지하는 것이 좋다"고 설명했다.