"5세대 실손의료보험(실손보험)이 성공하려면 병·의원들의 10대 비급여 항목(건강보험 적용을 받지 않아 환자가 전액 부담하는 항목)에 대한 과잉진료 행태부터 척결해야 합니다. 보험금을 노린 일부 의사들이 실손보험 가입자들에게 불필요한 진료를 부추기다 보니 실손보험 적자가 발생하는 거죠."


최근 만난 보험사 고위 관계자가 기자에게 한 말이다. 그는 "10대 비급여 항목에 대한 과잉진료를 해결하지 못하면 5세대 실손보험도 결국 1~4세대처럼 적자에 빠지게 될 것"이라고 경고했다.

최근 보험업계에서 5세대 실손보험이 이슈다.


현재 금융위원회는 올 상반기 중 출시를 목표로 비급여의료 관리 주무부처인 보건복지부와 5세대 실손보험 상품 구조와 보장 범위, 한도 등을 논의하고 있다. 실손보험은 보험가입자가 질병이나 상해로 치료시 발생한 실제 의료비를 보상하는 보험 상품이다. 1999년 1월 1세대 상품을 시작으로 2세대(2009년 10월), 3세대(2017년 4월), 4세대(2021년 7월)까지 순차 출시했다.

이번 논의의 핵심은 비급여 항목의 과잉진료를 막기 위해 관리급여 항목으로 전환할 비급여 항목을 최종 결정하는 것이다. 2024년 도입한 '실손보험 제도 개선 방안'에 따라 실손보험 제도 관련 중요사항 결정 시 금융위와 보건복지부는 사전협의를 거쳐야 한다.


업계에선 5세대 역시 비급여 항목 대부분을 관리항목에 포함 시키지 못한다면 기존 실손보험처럼 과잉진료에 따른 적자구조에 빠질 가능성이 크다고 입을 모은다. 보건복지부 고시에서 지정한 10대 비급여 항목은 백내장과 도수치료, 하이푸시술, 맘모톰 절제술, 비밸브재건술, 갑상샘과 주파 절제술, 오다리 교정술, 비급여 약재 재판매 가능 치료재료, 하지정맥류 수술 등이다.

현행 의료법에 따르면 비급여 항목 진료 가격·진료횟수는 의료 기관이 임의로 정할 수 있다. 이를테면 같은 도수치료를 받더라도 A 병원에서는 1회당 5만원, B 병원에서는 1회당 15만원을 내야 한다. 일부 병·의원들은 보험금을 편취할 목적으로 환자들에게 비급여 항목에 대한 과잉진료를 유도하고 있다.


하지만 5세대 실손보험에서 비급여 항목을 관리급여 항목으로 전환하면 건강보험 체계 안에서 정부가 가격·진료 횟수를 결정하고 본인 부담률도 20%에서 95%로 올라간다.

기존 실손보험은 비급여 항목에 대한 과잉진료로 인해 매년 손해율이 치솟으며 적자에서 벗어나지 못하고 있다. 금융감독원에 따르면 2024년 손해보험사가 지급한 전체 실손보험금 12조9000억원 중 비급여 항목 지급액은 3조9000억원에 달했다. 전체 보험금의 30.1%가 비급여 항목에서 빠져나간 셈이다.

이 중 압도적인 비중을 차지하는 것은 물리치료다. 도수치료, 체외충격파, 증식치료 등 물리치료 3종 세트에 지급한 보험금만 2조3000억원(18%)이다. 특히 도수치료 하나가 전체 실손보험금의 약 11%를 차지하며 손해율 악화의 주범으로 지목됐다.

고질적인 과잉진료를 해결하지 못하며 실손보험 손해율은 2025년 3분기 119.3%로 역대 최고치까지 찍었다. 손해율은 보험사가 가입자에게 받은 보험료 대비 사고로 지급한 보험금의 비율이다.

보험사가 보험료 100만원을 받아 119만3000원을 실제로 지급한다는 의미다. 통상 보험사들은 손해율이 100%를 넘으면 적자가 발생한다고 본다.

이를 두고 이달 중순 기자와 만난 한 금융당국 고위 관계자는 "비급여 항목 과잉진료는 이제 해결이 아닌 척결 해야 하는 문제다. 5세대 실손보험의 모든 초점은 비급여 항목 과잉진료에 맞출 것"이라고 강조하기도 했다.

실손보험 적자는 결국 소비자들에게 보험료 인상이라는 부메랑으로 돌아온다. 선량한 소비자들의 피해를 막기 위해서라도 금융당국과 보건복지부가 비급여 항목 과잉진료를 원천 차단할 수 있는 5세대 실손보험을 내놓길 기대해 본다.
머니S 경제금융부 전민준 차장