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(서울=뉴스1) 이기림 기자 = 실손보험 가입자의 의료이용 행태가 건강보험 재정에 큰 부담을 초래하는 것으로 감사원 감사 결과 확인됐다. 자동차보험의 경우에도 법적 근거 없이 실제 발새하지 않은 '향후치료비'를 임의 지급해 문제가 되는 것으로 드러났다.


감사원이 14일 공개한 '건강·실손·자동차보험 등 보험서비스 이용실태' 감사보고서에 따르면, 실손보험 가입자는 비가입자보다 의료서비스를 더 많이 이용함에 따라 실손보험 재정과 환자 본인 부담 외에도 건강보험 재정에 큰 부담을 초래하고 있었다.

감사원, 5년간 2억6521명 실손보험 청구 3억1300건 분석


감사원은 지난 2018년부터 2022년까지 연 인원 2억 6521만 명의 실손보험 청구 건수 3억 1300건과 건강보험 청구 건수 4억 7600건을 분석했다.

2022년 기준 실손보험 가입자의 추가 의료이용으로 총 진료비용은 최소 12조 9400억 원에서 최대 23조 2800억 원이었고 그중 건보재정 부담은 3조 8300억 원에서 10조 9200억 원이었다. 가입 환자의 본인부담은 2조 700억 원에서 3조 9500억 원이 추가 발생한 것이다.


감사원은 "실손보험 가입자가 비가입자와 동일한 수준의 의료서비스를 이용했다면 건강보험 재정에서 연간 3조 8300억 원에서 10조 9200억 원의 추가 지출이 발생하지 않았을 거란 의미로 해석이 가능하다"고 설명했다.

상위 9개 비급여 연간 3조5201억원 진료비 추가 발생


실손보험의 주된 보장대상인 물리치료나 백내장 등 비급여 진료에 대한 분석도 이뤄졌는데, 2022년 상위 9개 비급여에서 연간 3조 5201억 원의 진료비용이 추가 발생했으며 건강보험이 그중 7210억 원을 추가 부담하고 있었다.

또한 실손보험 청구 시 건강보험과 실손보험 청구정보가 다량 불일치하고 있었다. 상병 불일치는 46.5%로 10조 6000억 원이 지급됐다. 특히 청구된 모든 상병코드 중 일치 항목이 전혀 없는 '전체 불일치'의 경우는 31.9%로 실손보험금이 4조 8000억 원 지급됐다.

이런 상병 불일치가 나타나는 이유에는 고지의무 위반, 보상제외 상병 청구, 신의료기술 청구 등이 있었다.

건강보험 10대 병력 청구, 실손보험 다른 병명 154만건 5232억 지급

실손보험 가입 시 암, 당뇨 등 고지의무가 있는 10대 병력을 실손보험사에 알리지 않은 가입자가 건강보험에는 10대 병력으로 청구하면서 실손보험에 다른 병명으로 청구한 경우가 154만 건, 실손보험금 5232억 원 지급된 사례가 확인됐다.

실손보험 약관상 보상 제외된 정신질환, 비만 등에 대해 건강보험에는 해당 상병으로 청구하고, 실손보험에는 상병명을 변경해 청구한 102만 건(실손보험금 1814억 원)도 확인됐다.

실손보험만 청구하고 건강보험은 청구하지 않은 사례도 지난 5년간 730만 건이 발견됐다. 실손보험금 2조 3714억 원은 환자에게 지급됐지만, 건강보험금 2조 2473억 원은 의료기관에 지급되지 않고 있었다.

이 과정에서 '코성형 후 비염치료 명목으로 실손보험 청구' '피부미용 시술 후 도수치료 등으로 실손보험 청구' '항암치료 후 과다 치료비를 실손보험 청구'하는 등의 보험사기 의심사례가 확인되기도 했다.

건강보험 본인부담상한제 환급금과 실손보험금의 이중지급 실태도 드러났다. 2019~2022년간 8580억 원이 이중지급됐는데, 이를 차단하면 연간 실손보험료는 2232억 원, 1인당 6000원꼴로 인하효과가 기대된다고 설명했다.

자동차보험, 피해자 지급 치료비 48% 실제 발생 않아

자동차보험의 경우에는 보험사가 피해자에게 지급하는 치료비 중 48%가 실제 발생하지 않은 치료비로 확인됐다.

법적 근거나 지급기준, 손해액 산정 없이 보험사별로 임의 지급되고 있으며, 경미한 부상 환자가 전체 향후 치료비의 94%를 수령하고 있었다.

향후치료비 수령자의 84%(121만 명, 1조 2800억 원)는 수령 후 6개월 이내에 사고 상병으로 후속 치료를 받지 않은 것으로 추정됐다.

감사원은 "2019∼2022년 연평균 37만여 명이 향후치료비 수령 후 건강보험으로 치료를 받았고, 부당이득은 연평균 822억 원으로 추정된다"고 밝혔다.

배상책임비용 치료비, 건강보험 부당 전가 사례도

이외에도 배상책임보험 치료비용의 건강보험 부당 전가 사례도 확인됐다. 책임보험 사고 발생 시 피해자는 통상 건강보험으로 치료를 받고, 그 이후 책임보험 회사에 치료비를 청구한다.

그러나 보험사는 건보공단에 사고정보를 제공하거나 공단부담금을 지급하지 않아 책임보험 회사 대신 건보공단이 치료비를 지급하고 있었다. 2022년부터 2024년 6월까지 구상권 청구 시효가 남은 미정산 공단부담금은 3만 2000명, 611억 원 규모로 추정된다.